ANEXO 5

NOMBRE

NOMBRE

DECLARACIÓN JURADA

DECLARACIÓN JURADA

Flecha izquierda: VOLVER ANEXO 5

MINISTERIO DE DESARROLLO SOSTENIBLE Y MEDIO AMBIENTE

SECRETARIA NACIONAL DE RECURSOS NATURALES Y MEDIO AMBIENTE

SUBSECRETARIA DEL MEDIO AMBIENTE

DIRECCIÓN DE CONTROL DE CALIDAD AMBIENTAL

MANIFIESTO AMBIENTAL

Nº /95

SECTOR .....................

1. DATOS DE LA ACTIVIDAD OBRA O PROYECTO (A.O.P.)

1.1 Datos generales de la A.O.P.

Nombre DE la empresa o institución solicitante: .........................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

Nombre del Representante Legal: ..............................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

Nº de RUC: .............................................................................................................................................................

Actividad principal: ...................................................................................................................................................

Otras actividades: ....................................................................................................................................................

Domicilio legal: ........................................................................................................................................................

Ciudad: ........................................................................ Municipio: ..........................................................................

Departamento: ........................... Provincia: ..................... Zona: ....................... Calle: .............................................

....................... Nº ............ Teléfono: ................. Telefax: ................... Teles: .................... Casilla: ..........................

Organizaciones a las que pertenece:

Org.: ................................................. Nº de Reg.: ....................................... Fecha ingreso: ...................................

Nota: En caso de sociedades, debe anexarse fotocopias del Acta de Constitución de Sociedad.

Vida útil de la A.O.P.: ...........................................................................................................................................

Monto de la Inversión: ...........................................................................................................................................

Zona: Urbana ............................................ Suburbana ......................................... Rural ......................................

Altitud (metros sobre el nivel del mar): ...................................................................................................................

Total de superficie ocupada por la A.O.P.: ................................................................................................. m2, ha

Area construída para administración ........................................................................................................... m2, ha

Area construída para producción y servicios: ............................................................................................... m2, ha

Area de terreno no utilizada: ...................................................................................................................... m2, ha

Area verde: ............................................................................................................................................... m2, ha

Número de edificios y pisos: .................................................................................................................................

Vías de comunicación Terrestre: ...........................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

Vías de comunicación Fluvial: ..............................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

Vías de comunicación Aerea: ...............................................................................................................................

Transitabilidad: ....................................................................................................................................................

NOTA: Adjuntar Planos y fotografías panorámicas del área de la A.O.P.

Unidades productivas colindantes al proyecto e indicar que actividades desarrollan:

Norte: .................................................................................................................................................................

Sur: ....................................................................................................................................................................

Este: ..................................................................................................................................................................

Oeste: ................................................................................................................................................................

1.1.1. Domicilio de la Oficina Gerencial

Zona: .............................................................. Calle: ..................................... Nº: ..............................................

Teléfono:.......................................................... Telefax: ................................. Telex: ............................................

Casilla: ............................................................ Municipio: ...................................................................................

Ciudad: ........................................................... Dpto: ............................................................................................

1.2. Datos Administrativos de la A.O.P.

Nº de Personal Técnico: ..........................................................................................................................................

Nº de Personal Administrativo: .................................................................................................................................

Nº de Obreros: .......................................................................................................................................................

Nº de Personal Eventual: .........................................................................................................................................

Total: .....................................................................................................................................................................

Periodo de Trabajo:

h/día: ................................................................. turnos/día: ..................................................................................

días/semana: ......................................................................... Meses/año [Enero ( ) Febrero ( ) Marzo ( ) Abril () Abril ( ) Mayo ( ) Junio ( ) Julio ( ) Agosto ( ) Septiembre ( ) Octubre ( ) Noviembre ( ) Diciembre ( ) ]

NOTA: Adjuntar organigrama (En operaciones mineras, especificar personal de interior y exterior – mina)

2. DESCRIPCIÓN FISICO NATURAL DEL AREA CIRCUNDANTE DE LA A.O.P.

2.1 Aspectos abióticos

2.1.1 Clima

Estaciones meteorológicas próximas: ........................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

Tipo de clima: ..........................................................................................................................................................

Precipitación pluvial promedio anual .............................................................................................................. mm/año

Humedad relativa ...................................................................................................................................................%

Temperatura promedio anual ..................................................................................................................................ºC

Temperatura Máxima ............................................................................................................................................ºC

Temperatura Mínima .............................................................................................................................................ºC

Dirección Viento predominante ..................................................................................................................................

Velocidad promedio del viento ............................................................................................................................km/h

2.1.2 Geológicos y mineralógicos

Mencionar la unidad fisiográfica de establecimiento del proyecto.

................................................................................................................................................................................

Geomorfología: Montañosa .................................... Ondulada ........................................ Plana ..................................

Susceptibilidad de la zona a sismicidad, deslizamientos, derrumbes, actividad volcánica, otros movimientos , etc.

................................................................................................................................................................................

2.1.3 Suelos

Clasificación de suelos presentes en el área de la A.O.P.: ..........................................................................................

...............................................................................................................................................................................

Composición: .........................................................................................................................................................

Uso del suelo:

Actual: ...................................................................................................................................................................

Potencial: ..............................................................................................................................................................

2.1.4. Recursos hídricos (rango hasta 5 km)

Principales ríos o arroyos cercanos:

NOMBRE	PERMANENTE O INTERMINENTE	CAUDAL ESTIMADO EN EPOCA DE ESTIAJE	ACTIVIDAD PARA LA QUE SE APROVECHAN	OBSERVACIONES

Lagos, pantanos y ambalses artificiales:

NOMBRE	LOCALIZ. Y DIST. A LA A.O.P.	VOLUMEN ESTIMADO	OBSERVACIONES

Aguas Subterráneas:

PROFUNDIDAD Y DIRECCIÓN	USO PRINCIPAL	DISTANCIA AL PROYECTO	OBSERVACIONES

2.2. Aspectos bióticos

2.2.1 Flora

Vegetación

Predominante: ..........................................................................................................................................................

Vegetación endémica: ...............................................................................................................................................

Vegetación de interés comercial: ................................................................................................................................

Area protegida y/o reserva forestal: .............................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

2.2.2. Fauna

Fauna preponderante: ..............................................................................................................................................

Fauna endémica de la región: ...................................................................................................................................

Especies en peligro de extinsión: ..............................................................................................................................

Especies de interés comercial: .................................................................................................................................

2.3 Aspectos socioeconómico-culturales

No de habitantes población civil: ..............................................................................................................................

Población colindantes:

	Nombre colindante	Distancia	Nº de habitantes
NORTE
SUR
ESTE
OESTE

Grupos étnicos: ........................................................................................................................................................

Cercanía a áreas arqueológicas e históricas: ..............................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

Actividad principal ....................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

3. DESCRIPCIÓN DE LAS OPERACIONES DE LA A.O.P.

3.1 Datos Generales de las Operaciones de la A.O.P.

Fecha e inicio de operaciones: ................................................................................................................................

Tipo de actividad: ...................................................................................................................................................

Num. De procesos: ................................................................................................................................................

Tipo de procesos: ..................................................................................................................................................

Otros: ...................................................................................................................................................................

NOTA: Adjuntar flujograma de procesos y operaciones unitarias, balance general de materia y en c/u de los procesos.

3.2 Actividad Productiva

Productos Principales:

PRODUCTOS PRINCIPALES	CANTIDAD /MES	TIPO DE ALMACENAMIENTO	OBSERVACIONES

Productos Secundarios:

PRODUCTOS SECUNDARIOS	CANTIDAD /MES	TIPO DE ALMACENAMIENTO	OBSERVACIONES

Subproductos:

SUBPRODUCTOS	CANTIDAD /MES	TIPO DE ALMACENAMIENTO	OBSERVACIONES

3.3. Insumos y Materiales Utilizados:

INSUMOS Y MATERIALES	CANTIDAD /MES	TIPO DE ALMACENAMIENTO	OBSERVACIONES

3.3.1 Utilización de los recuros naturales de la región y materia prima:

RECURSO NATURAL	CANTIDAD	TIPO DE ALMACENAMIENTO	OBSERVACIONES

NOTA Especificar consumos de acuerdo al tipo de procesos utilizados

3.4 Combustibles y lubricantes utilizados en el proceso:

PRODUCTOS PRINCIPALES	CANTIDAD /MES	TIPO DE ALMACENAMIENTO	OBSERVACIONES

NOTA Especificar consumos de acuerdo al tipo de procesos utilizados .............................................................

................................................................................................................................................................................

3.5 Consumo de energía:

- Energía eléctrica generada por planta: ....................................................................................................kw/mes

- Energía eléctrica consumida en planta: ...................................................................................................k2/mes

- Otras formas de energía generada o consumida por planta: ...............................................................................

3.6 Aprovisionamiento y consumo de agua

3.6.1 Aprovisionamiento

- Sistema particular o municipal (red) ........................................................................................................ m3/día

- Agua superficial (ríos, lagos, etc.) ............................................................................................................m3/día

- Agua subterránea (pozos) ...................................................................................................................... m3/día

- Otra fuente ............................................................................................................................................m3/día

TOTAL ....................................................................................................................................................m3/día

3.6.2 Consumos de agua

- Industrial ...............................................................................................................................................m3/día

...............................................................................................................................................................m3/día

- Doméstico ............................................................................................................................................m3/día

- Otros usos ............................................................................................................................................m3/día

TOTAL ....................................................................................................................................................m3/día

NOTA Adjuntar diagrama de flujo del proceso que incluye el balance de aguas, incluyendo caudales máximos mínimos y promedios (m3/día)

3.7 Transporte interno y externo:

	DESCRIPCIÓN	MEDIO DE TRANSPORTE	CANTIDAD
PRODUCTO PRINCIPAL
PRODUCTOS SECUNDARIOS
SUB PRODUCTOS
INSUMOS Y MATERIALES
RECURSOS NATURALES

3.8 Almacenamiento de materia prima, productos finales y otros productos

3.8.1 Cuenta con almacén para el producto principal, secundaria y subproducrtos?

SI.................................................. NO ..................................................................................................................

escripción y Capacidad del almacén ..........................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

3.8.2 Cuenta con almacén para insumos y materiales? SI .................................. NO ...................................................

Descripción y Capacidad del almacén ........................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

3.8.3 Cuenta con almacén para recursos naturales utilizados? SI ................................... NO ......................................

Descripción y Capacidad del almacén .......................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

3.8.4 Especificar señalización y medidas de protección contra incendios.

4. GENERACIÓN Y EMISIÓN DE CONTAMINANTES

4.1 Aguas Residuales

4.1.1 Identificación

CODIGO IDENTIFICACIÓN PUNTO DE CUERPO CAUDAL

DE LA DESCARGA RECEPTOR DIARIO

DESCARGA

CON

TRATAMIENTO

SIN

TRATAMIENTO

NOTA Anexar el análisis correspondiente de las descargas de aguas, de acuerdo al reglamento contaminación hídricos.

4.1.2 Sistemas de tratamiento

Descripción y flujograma del sistema de tratamiento de aguas y capacidad instalada:

..............................................................................................................................................................................

Cantidad de agua que pasa por tratamiento .............................................................................................. m3/día

NOTA Anexar planos e informes de diseño de la planta en operación.

4.2 AIRE

4.2.1 Fuentes de emisiones de contaminantes

Enumerar las fuentes generadoras de contaminación atmosférica:

CODIGO	FUENTE	TIPO DE EMISIÓN CONSTANTE	CARC. FIS – QUIM.	CNTD. DE EMISIÓN Kg/h

Ruídos y vibraciones a partir de __________ (db):

CODIGO	FUENTE	CAPACIDAD	DURACIÓN Y HORARIO	INTENSIDAD (db) MAX MIN

4.2.2 Equipos y sistemas de control de contaminación atmosférica

Descripción de los equipos y sistemas de control considerando sus capacidades

técnicas:

.....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

NOTA Anexar el análisis correspondiente de las emisiones contaminantes a la atmósfera de acuerdo al Reglamento de la Contaminación Atmosférica.

4.3 Residuos sólidos

4.3.1 Identificación

Fuentes generadoras de residuos sólidos:

4.3.2 Tratamiento

Descripción de los sistemas de tratamiento de residuos sólidos y sus características:

......................................................................................................................................................

NOTA Indicar si la disposición se realiza

En el área de generación o fuera de ella

En confinamiento apropiado y con licencia de operación.

En caso de almacenamiento indicar tiempo antes de tratamiento y confinación final.

4.3.3 Almacenamiento de residuos sólidos

Indique si dentro de las instalaciones de la A.O.P. se cuenta con un almacén o área para el almacenamiento

de residuos sólidos. En caso de ser así descríbalos indicando sus características.

............................................................................................................................................................

4.4 Sustancias, residuos y desechos peligrosos

4.1 Identificación

CODIGO	FUENTE	SUSTANCIA	CANTIDAD	CLASIFIC Y CRETIB(*)	ALMACEN

Corrosivo, Reactivo, Explosivo, Tóxico, Inflamable, Bioinfeccioso

4.4.2 Tratamiento y Disposición

Tratamiento de sustancias, residuos y desechos peligrosos:

CODIGO	SUST. PELIGROSA	SISTEMA DE TRAT.	CAPACIDAD	DISP. FINAL DEL RESULTANTE	CARACTE´RITICAS FISIO-QUÍMICAS FINALES

4.4.3 Almacenamiento de sustancias peligrosas

Tanques de almacenamiento de residuos:

CODIGO	CANTIDAD MES	DIMENSIONES O VOLUMEN DEL CONTENEDOR	PRESIÓN DE OPERACIÓN	OBSERVACIONES

Describir las medidas de seguridad del almacén y las áreas de almacenamiento

................................................................................................................................................................................

4.4.4 Transporte de sustancias peligrosas

Describir los medios de transporte de sustancias peligrosas, características, medidas de seguridad y otros.

................................................................................................................................................................................

NOTA Anexar registro, autorización o licencias de operación para actividades con sustancias peligrosas, según el

Reglamento para actividades con sustancias peligrosas.

5. INFORMACIÓN ADICIONAL

5.1 Seguridad e higiene industrial.

Equipo de protección personal: .............................................................................................................................

Número de accidentes/año: ....................................................................................................................................

Promedio 5 últimos años: ......................................................................................................................................

Causas: ...................................................................................................................................................................

Anexar el plan de seguridad e higiene industrial de la A.O.P.

5.2 Descripción de otras actividades potencialmente contaminantes:

................................................................................................................................................................................

6. PLAN DE CONTINGENCIAS

Anexar el plan de contingencias de la A.O.P.

7. LEGISLACIÓN APLICABLE

Ley del Medio Ambiente 1333

Reglamento de Gestión Ambiental

Reglamento de Prevención y Control Ambiental

Reglamento de la Contaminación Hídrica

Reglamento de la Conteminación Atmosférica

Reglamento para Actividades con Sustancias Peligrosas

Identificar Reglamentos y Lineamientos (seguridad e higiene ocupacional, ley del trabajo)

8. IDENTIFICACIÓN DE DEFICIENCIAS Y EFECTOS

La identificación de deficiencias y efectos ambientales de la A.O.P. deberá ser presentada en el formato establecido en el Anexo A para cada uno de los aspectos.

La codificación debe ser generada de la siguiente manera:

Los dos primeros dígitos corresponden al factor en consideración (Aire = AI, agua = AG. Res. Sólidos = RS. Sust. Peligrosas = SP, Seg. E higiene = Sh y riesgos = RI).

Los siguientes dígitos son numéricos y corresponden a la secuencia de procesos encontrados.

Los siguientes dígitos son numéricos y corresponden a la secuencia de etapas dentro un proceso.

9. PLAN DE ADECUACIÓN AMBIENTAL

El Plan de Adecuación de la A.O.P. deberá ser presentado en el formato establecido en el Anexo B, considerando los códigos de identificación establecidos en el punto 4 de este MA.

Para cada uno de los factores (agua, aire, residuos sólidos, sustancias peligrosas, suelos, subsuelos y seguridad e higiene industrial) se deberá utilizar formatos individuales.

10. PROGRAMA DE MONITOREO

El programa de monitoreo propuesto por la A.O.P. deberá ser presentado en el formato del Anexo C para cada uno de los factores.

11. DATOS DEL CONSULTOR

Fecha de entrega del Manifiesto Ambiental ..........................................................................................................

Lugar: .....................................................................................................................................................................

Responsable del llenado del Manifiesto Ambiental:

Nombres y Apellidos: ............................................................................................................................................

Profesión: ............................................................. Nº Reg. Consultor: .................................................................

Nº RUC : ................................................................................................................................................................

Departamento: ...................................................... Ciudad: ..................................................................................

Domicilio: ............................................................ Zona: ......................................................................................

Teléfono: .............................................................. Telefax: ..................................................................................

Teles: .................................................................... Casilla: ...................................................................................

12. DECLARACIÓN JURADA

Los

Suscritos: ...............................................................................................................................................................

..................................................................................................................................... en calidad de responsable técnico de la elaboración del MANIFIESTO AMBIENTAL y el ........................................................................

en calidad de ..........................................................................................................................................................

damos fe de la veracidad de la información detallada en el presente documento, y asumimos la responsabilidad en caso de no ser evidente el tenor de este MANIFIESTO AMBIENTAL.

Por otra parte asumimos la responsabilidad sobre el cumplimiento de las medidas propuestas en el MA.

Firmas:

....................................... .................................................

Resp. Técnico Resp. Empresa

Nombres y apellidos:

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Cédula de identidad:

................................................................................................................................................................................

Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos anexar hoja de acuerdo a formato. El presente documento no tiene validez sin nombres, apellidos y firmas.

Flecha izquierda: VOLVER

CANT x

./mes

CANT.

Min./MES

DISP.

FINAL