ANEXO 5A

FECHA DE LLENADO .........................................................

DESARROLLO DE IDENTIFICACIÓN DE DEFICIENCIAS Y EFECTOS PARA ASPECTOS DE:

AIRE .......... AGUA ........... RES. SOLIDOS .................... SUST. PELIGROSAS ......................

SEG. E HIGIENE .................... RIESGO ................. SUELOS Y SUBSUELOS .......................

Nº

CODIGO

PROCESO

DEFICIENCIA

EFECTO

NORMAS PERMISIBLES

OBSERVACIONES